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推动医保基金监管关口前移

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2025-05-26 07:32:29

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国家医保局发布第一批医保基金智能监管规则和知识点

推动医保基金监管关口前移

《人民日报》（2025年05月26日第 15 版）

本报北京5月25日电（记者孙秀艳）国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。由于医保政策较为复杂，难以全部准确掌握，国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求、一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。医务人员开处方时，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

国家医保局有关负责人介绍，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式。依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，国家医保局通过智能监管的规则库、知识库（以下简称“两库”）的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到医院信息系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

此次公布的第一批智能监管“两库”包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应用过程中，国家医保局将持续进行跟踪、评估和完善，不断提升“两库”的科学性和准确性。

国家医保局要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

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