襄州联动核查异地外伤住院避免医保基金大额支出_国内资讯_新闻资讯

襄州联动核查异地外伤住院避免医保基金大额支出

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2025-09-18 17:44:06

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荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员吴丹）近日，湖北省襄阳市襄州区医疗保障服务中心联合太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，对一起外伤大额住院情况开展异地核查，成功避免了一笔大额医保基金支出。

8月中旬，襄州区古驿镇唐吕村居民赵某家属前往襄州区医保服务中心，申请赵某异地就医结算。据家属介绍，今年5月3日，赵某在福建省福州市某小区进行钢构焊接作业时坠落，导致创伤性颅内出血，被120送至福建医科大学附属第一医院（滨海院区）神经外科，住院48天，产生总费用21.27万元。

为核实就医真实性及外伤事故经过，襄州区医疗保障服务中心迅速联动城乡居民大病保险承办方——中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，启动大额住院案件异地调查机制。8月25日至29日，调查员前往福州，在福建医科大学附属第一医院（滨海院区）现场调阅了赵某的完整病历和费用清单；到事发楼栋核对工程外包关系，确认赵某受雇于当地包工头；与家属录音取证，了解到包工头前期已垫付部分医疗费，后续赔偿正在进行司法程序。

依据《襄阳市城乡居民大病保险实施办法》（襄政办发〔2022〕42号）第十六条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围。9月1日，太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向襄州区医保中心出具建议拒赔的书面报告。随后，襄州区医保服务中心依规告知赵某家属，医保基金不予报销支付。

襄州区医疗保障服务中心表示，后续将携手保险公司持续完善异地协查机制，严格审核把关，守护好医保基金安全，确保每一分医保基金都用在真正需要的人身上。

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