穿刺确诊癌症，保险公司以“非合同约定检查方式”拒赔被判败诉
近日，北京市东城区人民法院审结了一起保险相关纠纷案件。边先生投保重疾险后，在医院被确诊为甲状腺乳头状癌。治疗出院后，边先生要求保险公司理赔，保险公司认为他通过细胞病理学检查（俗称“穿刺检查”，通过细针抽取细胞判断性质）确诊，而保险合同约定需要经过组织病理学检查（通过手术切除病灶后进行病理分析）确诊，边先生不符合理赔条件，因此拒赔。边先生诉至法院要求保险公司给付保险金。经审理，东城法院判定保险公司给付保险金6万元。
投保重疾险，疾病确诊方式与保险约定不符遭拒赔
新京报记者了解到，2024年8月31日，边先生购买了一份重大疾病保险，保险期间为终身，基本保险金额30万元，轻症赔付比例20%（即6万元）。合同约定，对恶性肿瘤-轻度需要经过组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）确诊。
2025年7月21日，边先生通过穿刺活检术进行细胞病理学检查，病理诊断为恶性肿瘤：甲状腺乳头状癌。后边先生住院接受治疗，进行甲状腺射频消融术，并于2025年8月21日出院。出院后，边先生向保险公司申请理赔。保险公司以边先生未进行组织病理学检查确诊为由拒赔。
为此，边先生将保险公司诉至东城法院，要求判令保险公司给付保险金6万元。边先生认为，自己确诊为甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的理赔范围，保险公司应予赔付。
保险公司辩称，保险条款明确约定了理赔的前提条件是进行“组织病理学检查”确诊疾病。组织病理学诊断是区分甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期的“金标准”。边先生住院治疗后经细胞病理学诊断为甲状腺乳头状癌，该诊断方式存在局限性，无法提供甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期等关键信息，而这些信息直接决定了该甲状腺癌是否符合重疾险的“重大疾病”定义。因此，边先生的确诊方式与保险条款的约定不符，保险公司有权拒赔。
限定诊断方式有违公平原则，法院判决赔付
该案争议焦点为保险公司以边先生未提供合同中约定的组织病理学检查报告为由拒赔是否合理。
法院认为，首先，经查阅《中国肿瘤登记数据集标准》及《肿瘤专科护理学》等资料，可知医学上通常将肿瘤诊断依据分为临床诊断、专一性检查诊断、手术诊断、细胞病理学诊断、组织病理学诊断，上述诊断依据的可信度依次递增，因此，人身保险条款中关于肿瘤的判定标准多要求组织病理学诊断结果。但从医学专业角度而言，组织病理学检查并非唯一的检查手段，许多情况下通过临床表现及其他诊断方式可以确认病情的，就无须经过组织病理学检查予以确诊。且细胞病理学检查也是国家登记认可的合法确诊依据，相较于组织病理学检查，细胞病理学检查对患者而言属于微创手术，身体创伤更小。边先生已通过穿刺活检的方式确诊甲状腺乳头状癌，足以确认他所患疾病符合理赔范围，故不能苛求边先生必须提供组织病理确诊报告方予理赔。
其次，从举证责任角度来讲，保险案件中，被保险人仅需就符合理赔条件进行举证，即仅需举证证明保险合同关系成立有效，且保险事故属于保险责任范围。该案中，保险合同要求被保险人提供组织病理学检查结果是为了证明其已罹患保险合同所列明的疾病，不应仅以未提交组织病理学检查结果就拒绝理赔。边先生在重大疾病保险期间内通过医院细胞病理学检查，诊断为甲状腺乳头状癌，应当认定其所患疾病属于保险合同约定理赔范围。保险公司将组织病理学检查报告作为理赔条件，属于过分加重保险权利人的证明义务，有违公平原则。
最后，从保险合同理赔申请条款的合理性来看，重大疾病保险条款中，重度与轻度的划分应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为某种疾病及疾病严重程度的认定标准。《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。该案中，保险公司要求边先生必须提供组织病理学检查报告，实际是设置了理赔障碍，应属不合理条款。
最终，法院判定保险公司给付边先生保险金6万元。现保险公司已履行完毕。
法官提示：不应仅以单一诊断方式作为理赔的限制条件
伴随着医学水平的不断发展，针对一种疾病的确诊及治疗方式可能有多种手段，患者有权在医生建议的治疗方案中独立自主地选择更符合自身情况的治疗方式。组织病理学检查虽被视为确诊恶性肿瘤的重要标准，但绝非唯一标准。重疾险的核心目的是为被保险人因疾病产生的医疗费用、经济损失等提供保障。保险公司将特定诊断方式作为理赔条件属于过分加重被保险人的证明义务，与公平原则不符。
法官提醒，对保险公司而言，在拟定重疾险等健康保险合同条款时应当以人为本，主动履行社会责任，定期审视和评估合同条款，确保保险产品与医学发展、临床诊断同步，不应将风险转嫁于投保人，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。对于投保人而言，应当结合自身状况购买合适的保险产品，购买保险时要仔细阅读合同内容，重点关注重大疾病的认定标准、诊断方式等核心内容，对于有疑问、模糊的条款要及时要求保险公司进行解答，再决定是否进行投保。
新京报记者 张静姝 通讯员 宿云达 李国平
编辑 彭冲 校对 张彦君