投保重疾险遭遇三次拒赔 监管部门介入调查
□楚天都市报极目新闻记者 舒平
交了7年保费，生病要理赔时才发现，当初承诺的‘没病当养老金’全是假话。”近日，武汉市民王莉（化名）向极目新闻反映，她2018年经中介推荐购买的湖北瑞泰人寿保险公司（简称瑞泰人寿）重疾险，理赔无门，12万余元保费如今成了“烫手山芋”。
业务员称十年取本
三次拒赔才知货不对板
2018年7月，王莉经同学的朋友程蔚（化名）介绍投保了瑞泰人寿重疾险，每年交17475元。“她说自己是第三方公司的，能卖所有保险公司的保险。”王莉回忆，她反复询问保障细节，程蔚只说“有病理赔，没病当存钱，十年能取全额本金”，压根没讲条款内容。程蔚还特意叮嘱她，保险公司回访时，要按她教好的话术回答。这份“省心”的保单，王莉等了一年多才拿到原件。
从2018年到2025年，王莉连续缴费7年，累计缴费金额122325元。
2022年，王莉因头疼理赔被拒，程蔚只说“不符合条款”；2024年，王莉做了一个小手术，理赔依旧无果。“前两次患病没花多少钱，我想着有‘十年取本’兜底，就没较真。”王莉告诉极目新闻记者。
真正让王莉起疑的，是2024年下半年的第三次理赔：“那次我摔伤了，腰部受伤比较重，治疗费前后花了两三万元。理赔时，我又被拒了，突然有点担心——连治病都赔不了，当初说好的‘十年取全额本金’会不会有问题？”正是这份担忧，让王莉在2025年腰伤康复后，赶紧请专业人士解读合同，这才发现真相：所谓“十年取本金”在条款里毫无依据。更让她生气的是，自己三次申请理赔的头疼、手术、腰伤，其实被程蔚刻意隐瞒——这些病症根本不在保险的保障范围之内。
更让王莉震惊的是，她翻查保单时发现，签名栏的业务员写着“李怀”（化名），可她压根没见过这个人。“从头到尾都是程蔚跟我对接，怎么会冒出个陌生业务员的签名？”王莉越想越不对劲，当即微信联系程蔚，表示要向监管部门投诉，不料程蔚竟提出让她撒谎：“你跟金融监管说李怀讲过合同内容，不然后续理赔会有麻烦。”这番话被王莉完整留存。
也是从这天起，为了维护自己的权益，不管跟谁沟通，王莉都会录音。
中介机构两面话术
对监管和客户各有说辞
今年6月，王莉向金融监管部门投诉后，转向瑞泰人寿讨要说法。瑞泰人寿方面承认，程蔚在销售过程中存在“不规范行为”，并透露其实际隶属于第三方代理公司——湖北盛世安康保险代理公司，且该代理公司已向监管部门声称“程蔚非本公司员工”“李怀已离职，无法取得联系”。
“不是他们的员工，怎么能以公司名义销售保单？”王莉提出质疑。根据《保险法》第一百一十七条规定，只有取得保险监督管理机构颁发的资格证书、并与保险公司签订代理合同的个人，才能从事保险代理业务，无资质人员销售保单涉嫌违规。
为核实李怀是否离职，王莉决定以普通客户身份，前往该代理公司找李怀咨询理赔事宜。工作人员拿出员工花名册，她清晰看到了李怀的名字。“工作人员说，他是公司在职人员，负责保险业务。”王莉表示，同一公司对监管和客户给出完全相反的说法，明显是在刻意隐瞒事实。
涉事机构涉嫌违规
律师建议维权分三步走
针对王莉的遭遇，极目新闻记者咨询了湖北鼎君律师事务所律师吴源源。他表示，从现有信息来看，瑞泰人寿需承担核心责任，具体体现在两方面：一是管理失职责任。瑞泰人寿与湖北盛世安康保险代理公司存在合法合作代理关系，依法对代理公司及业务员的销售行为负有监督、管理义务。程蔚用“十年取本”虚假承诺诱导投保、隐瞒保障范围，本质是瑞泰人寿对代理渠道监管缺位导致的直接后果；二是保单审核责任。保单出现“陌生业务员李怀签名”，说明瑞泰人寿未履行保单签名真实性核查的法定义务，属于明显的流程审核漏洞。
关于维权路径，吴源源建议王莉分三步走：一是继续向国家金融监督管理总局湖北监管局提交完整证据，要求监管部门对涉事机构的违规行为进行查处；二是若监管调解无果，可向保险纠纷人民调解委员会申请调解；三是保留好保费缴纳凭证、录音、聊天记录等，向法院提起诉讼，主张撤销保险合同并要求退还全部保费。
监管启动调查程序
保险公司等待处理意见
事实上，类似纠纷已有明确解决先例。2024年6月，江苏省射阳县消保委曾成功为一名被误导投保的消费者追回全额保费。
从今年6月起，王莉已陆续向国家金融监督管理总局湖北监管局补充提交录音、聊天记录、保费凭证等关键证据，全力配合监管部门核查。据了解，监管机构已按照《保险消费投诉处理办法》规定完成材料登记与受理。
9月24日，极目新闻记者联系湖北瑞泰人寿保险公司。工作人员表示，9月23日，公司已将调查情况反馈给监管部门，目前需等监管部门处理意见出来后，再进行处理。
此外，王莉向极目新闻记者展示了湖北金融监管局9月13日出具的《湖北金融监管局群众来信告知书》。告知书显示，针对瑞泰人寿和盛世安康保险代理辖属机构及其从业人员处理投诉中涉嫌违规的信访事项，湖北金融监管局已导入金融违法线索认定程序处理，两个月内会告知有关情况。
截至发稿，记者多次拨打湖北盛世安康保险代理公司电话，均无人接听。