医保基金年度清算转向季度清算改革启动
本文转自【国家医保局】；
“季度清算促进我们及时调整完善医院内部管理措施，将管理关口前移，极大地提升医院精细化管理水平。”江苏省人民医院宿迁医院党委书记陈涛对江苏省宿迁市的季度清算工作感受颇深。江苏宿迁探索医保基金季度清算机制以来，医保基金可持续性稳步增强，医疗机构偿付比持续提高，实现了医保与医疗机构的协同发展，显著提升了基金使用效率与医疗机构的精细化管理水平。
制度系统周密设计
为进一步加快清算资金使用效率，江苏宿迁积极探索季度清算，围绕基金预算管理、周期设置、结算规则、争议处理与风险防控等核心环节，建立起一套完备的制度体系。相较于年度清算的“年终考试”，季度清算更像“单元测验”，让医疗机构每季度都能获取清晰“绩效成绩单”，推动管理环节前移，实现从“事后补救”到“事中控制”的转变。
信息系统数据赋能
江苏宿迁充分发挥信息平台的支撑作用，将以往按年开展的特例单议评审调整为按季度进行，并将该模块嵌入医疗保障业务信息平台，实现5类病例的线上申报，有效保障清算效率的提升。同时，借助信息系统增强数据分析能力，构建起“分析-监测-预警-调度”闭环管理机制。定期和高频的数据反馈，使医疗机构能够及时掌握病种盈亏、识别费用异常、迅速优化临床路径和成本控制，显著提高了清算准确性与过程管理质效。
沟通协调机制畅通
江苏宿迁在季度清算过程中建立了与定点医疗机构的常态化沟通机制，按季度召开清算结果座谈会，并主动公开医保基金清算情况，涵盖支出项目与区域基金分配等关键信息。透明化的清算信息让医疗机构能直观掌握本季度清算动态，为及时调整管理策略提供依据。例如，某医疗机构在2025年一季度清算结果公布后，通过系统排查和流程改进，在第二季度收到居民医保清算资金环比提升7%。此外，常态化的政策培训和意见反馈渠道也极大增进了医保与医疗之间的互信与合作。
从年度到季度的清算频率调整，看似简单的周期变化，实则是医保管理理念的深度升级。这一改革打通了医保、医院之间数据与资金流的良性循环，促成更紧密的“管理共同体”，既让医疗机构运营更稳健、内部管理更精细，也使医保基金运行风险更可控、使用更高效，成为医保基金结算清算改革持续深化的务实且有益的实践探索。